Çoğu ebeveynin çocuk yetiştirirken en çok zorlandığı ve tedirgin olduğu kısım, tuvalet eğitimidir.
Çoğu ebeveynin çocuk yetiştirirken en çok zorlandığı ve tedirgin olduğu kısım, tuvalet eğitimidir. Genelde tuvalet eğitiminin çocuk altı yaşına gelmeden tamamlanmış olması beklenir. Ancak bazı durumlarda çocuk altı yaşını geçtiği halde altına kaçırma devam ediyor olabilir. Eğer çocuk altı yaşını geçtiği halde hiçbir fizyolojik sorun yokken altına kaçırma devam ediyor ise bu durum enürezis veya enkoprezis olarak adlandırılır.
Enürezis, altı yaşını geçmiş çocukların ardışık üç ay, haftada iki kez olmak üzere kıyafetlerine veya yatağına idrarını kaçırması olarak tanımlanabilir. Mesane kaslarının 5-6 yaşlarında yeterli düzeyde geliştiğine inanıldığı için çocukların 6 yaşlarına geldikten sonra idrar kaçırma olayının bitmiş olması beklenir. Eğer çocuk altı yaşını geçtiği halde idrar kaçırma devam ediyorsa mutlaka bu konu bir çözüme ulaştırılmalıdır aksi takdirde başka bozuklukların(öz güven eksikliği, davranış bozuklukları, içe kapanma vb.) eşlik etmesi olasıdır.
Enürezis sıklığı ile ilgili İstanbul’ un çeşitli bölgelerinde yapılan araştırmaya göre; 6-12 yaşları arasında enürezis görülme sıklığının %12,4 olduğu bulunmuştur. Görülme sıklığı, ilk beş sene kızlar ve erkekler için eşit devam ederken 11 yaşına gelindiğinde erkeklerde kızlara oranla iki kat daha fazla görülmeye başlar. Bunda erkeklerde gelişimin geç tamamlanmasının ve ikincil enürezisin(sonradan ortaya çıkan) daha sık görülmesinin etkili olduğu düşünülmektedir. Enürezisin sosyoekonomik düzey ile ilişkisinin incelendiği araştırmalarda; orta ekonomik düzeye sahip ailelerin çocuklarında en az rastlandığı bulunmuştur. Üst ve alt sosyoekonomik düzeyde daha sık karşılaşılmaktadır.
Enüzeris, sebebinin daha iyi anlaşılabilmesi ve uygun tedavi yollarının kullanılabilmesi için kendi içerisinde türlere ayrılır.
Diurnal enürezisde sadece gündüzleri alt ıslatma gözlenirken noktürnal enürezisde ise sadece geceleri alt ıslatma gözlenir. Bazı çocuklarda ise hem noktürnal hem diurnal enürezis birlikte gözlenebilir. Enürezis aynı zamanda birincil ve ikincil olarak iki alt başlığa daha ayrılır.
Birincil enürezisde çocuk doğduğu günden beri hiç kuruluk sağlanmazken; ikincil enürezisde en az 6 ay alt ıslatma görülmediği halde değişik nedenlerden dolayı tekrar alt ıslatma ortaya çıkar.
Enürezis vakalarının oluş nedenini bilmek oldukça zordur. Pek çok neden enürezise sebep olabilir. Ancak uzmanlar genelde enürezisin türüne göre bir çıkarımda bulunabilirler. Bunlardan bazılarına değinecek olursak;
Kalıtım:
Enüreziste genetik yatkınlığı kanıtlayan oldukça fazla sayıda araştırma bulunmaktadır. Genel olarak bu araştırmalara göre; anne veya babanın her ikisinde de enürezis gözlenmişse %77, anne veya babadan sadece birisinde gözlendiyse %46, iki ebeveynde de gözlenmediyse % 15 olasılıkla çocuklarda enürezis gözlenir. Birincil tip enürezislerde ikincil tipe göre genetik etki daha fazladır.
Tuvalet eğitimi:
Tuvalet eğitimi verilirken zamanlamaya, uygulanılacak yönteme, istikrarlı davranmaya vb. durumlara dikkat etmek gerekir. Yapılan araştırmalara göre uzun süre hastanede yatma, bakım verenlerden ayrılma, aile içi ayrılıklar gibi stres oluşturucu olayların enürezis riskini arttırdığı bilinmektedir. Bunların dışında eğitime başlanıldığı zaman çocuk için stres oluşturabilecek olayların(kardeş doğması, yeni okula başlamak vb.) yaşanıyor olması, çocuğun tuvalet eğitimi için uygun yaşa gelmeden eğitim için zorlanması vb. durumların yaşanmasının da enürezis riskini arttırdığı bulunmuştur.
Gelişimde gecikme:
Bazı çocuklar gelişim olarak geriden geliyor olabilirler ancak aileler bunun farkında değillerse normal çocukların tuvalet eğitimine başladığı yaşta eğitime başlarlar ve bu yüzden enürezis riskini arttırabilirler. Eğer enürezisin sebebi gelişim geriliği ise çocuk yeterli gelişim düzeyine geldikten sonra alt ıslatma kendiliğinden geçer. Ancak burada önemli olan enürezisin sebebinin gelişim geriliği olduğunun erken fark edilmesi ve yeterli gelişim düzeyine gelene kadar çocuğun bir uzmandan psikolojik olarak destek almasıdır.
Uyku bozukluğu:
Enürezisli çocukların annelerinin büyük bir kısmı, çocuklarının uykusunun diğer çocuklara oranla daha derin olduğunu bu yüzden geceleri tuvalete kalkmak için uyanamadıklarını düşünür. Ancak yapılan araştırmalar uyku derinliğinin enürezisle bir ilişkisinin olmadığını göstermektedir.
Uyanma zorluğu ile mesane arasındaki ilişkiyi anlamak için yapılan bir araştırmada; bazı çocukların mesanesi dolduğu halde çekilen beyin EEG’ sinde bir değişimin meydana gelmediği bulunmuştur. Bu durum mesaneden giden iletilerin uyandırma merkezine ulaşamadığı yönünde yorumlanabilir. Hala enürezisli çocukların geceleri mesaneleri dolduğu halde neden uyanamadığı ile ilgili araştırmalar devam etmektedir.
Psikolojik bozukluklar:
Enürezisli çocuklarda psiko-sosyal bozuklukların normal çocuklara oranla daha sık gözlendiği bilinmektedir. Bu ilişki çift yönlü olabilir yani; enürezis bir psikolojik bozukluğa sebep olabileceği gibi herhangi bir psikolojik bozukluk da enürezise sebep olabilir.
Psiko-sosyal bozuklukların enüresiz türlerinin oluşumundaki etkisinin incelendiği araştırmalarda; birincil enürezis noktürna ile psikolojik bozukluklar arasında bir ilişki bulunamazken ikincil enürezisle anlamlı bir ilişki bulunmuştur.
Çocuklarda ikincil enüreziste sık rastlanılan psikolojik sorunların başında yeni bir kardeş doğumu gelir. Yeni bir kardeşin dünyaya gelmesi ile birlikte yoğun stres yaşayan çocuk bebek gibi sevilmek için geriye dönüş davranışları sergileyebilir. Bu davranışlardan birisi de tekrar altına kaçırma davranışıdır. Çocuk eğer sevildiğine inanırsa bu davranışı fazla uzun sürmez ve tekrar eski haline dönebilir.
Bazı durumlarda ise enürezis, psikosoyal sorunların sebebini oluşturur. Toplum ve ailesi tarafından sürekli azarlanan, utandırılan, baskı altında tutulan çocuklarda; davranış bozukluğu, içe kapanma, öğrenme güçlüğü gibi psikolojik sorunlar oluşabilir. Bu tarz problemlerin oluşmaması için ailenin ve çevrenin gereken desteği ve sabrı göstermesi gerekir.
Stres oluşturan durumlar
Özellikle tuvalet eğitimi sırasında ortaya çıkan stres oluşturucu faktörler enürezise sebep olabilir. Bunun dışında cinsel istismara uğrayan çocuklarda bir semptom olarak ikincil enürezis gözlenebilir.
Enürezis tedavi edilmediği takdirde çocukluk çağının ortalarına kadar sürebilen bir bozukluktur. Anne babalar durumun düzelmesi için pek çok yola başvururlar ancak bazıları başarılı olabilirken bazıları başarı sağlayamaz ve genelde son çare olarak bir uzmandan yardım almayı denerler. Bazen son çare olarak uzmana başvurulması bu süreçte bazı psikolojik bozuklukların ortaya çıkmasına sebep olabilir. Enürezise başka bozuklukların eşlik etmemesi için tedavi ve destek sürecinin erkenden başlamalıdır. Özellikle çocuk altı yaşını geçmişse ve okula başlamışsa yardım almak için geç kalınmamalıdır.
Tedavi sürecinde kişilerin motivasyonu oldukça önemlidir. Ülkemizde yapılan bir araştırmaya göre tedavi için randevu alındıktan bir ay sonra ki ilk görüşmeye kadar %27 oranında alt ıslatmanın azaldığı tespit edilmiştir. Bu da bize kişilerin tedavi için motive olmalarının ne kadar önemlini olduğunu göstermektedir.
Kayıt tutma
Kayıt tutma yöntemi genelde ilk başvurulan yöntemlerdendir. Bu yöntem sağlıklı bir şekilde yürütüldüğü zaman bozukluğun tekrar görülme ihtimali oldukça azdır(%5 tekrar eder.) .
Yönteme göre altını ıslatan çocuktan kuru kaldığı günler için bir form doldurması istenir. Çocuğun yaşına göre formun şekli değişebilir ancak formu dolduran kişinin çocuk olmasına dikkat edilmelidir. Genelde ebeveynler yıldız tablosu yöntemini kullanırlar; kuru kalınan günlerde tabloya yıldız yapıştırılır. Bu yöntemin faydalı olabilmesi için sadece form doldurmak yeterli değildir. Bu sırada çocuğun sık sık motive edilerek gerçekten yapabileceğine inanması gerekir.
Yapılan gözlemler doğru bir şekilde uygulanan kayıt tutma yönteminin %70 oranında fayda sağladığını göstermektedir. Uzun ve sabır isteyen bir süreç olmasına rağmen bozukluğun tekrar etme oranının düşük olması göz önünde bulundurulursa öncelikle denenmesi gereken yöntem olduğu söylenebilir.
Ödül ve ceza kullanımı
Ödül ve ceza yöntemi çok dikkatli kullanılmalıdır. Ödülün ve cezanın bir sınır çizgisi vardır; bu sınır aşılmazsa fayda sağlanır ancak aşılırsa zarar verici bir hal alabilir.
Burada ödülden kasıt maddi bir hediyeden ziyade; takdir etme, güven verme gibi manevi hediyedir. Maddi hediye kullanımı çocuğun süreci kullanmasına sebep olabilir onun için dikkatli olunması gerekir. Yöntemdeki cezadan kasıt ise çocuğun altına kaçırmanın uygun bir davranış olmadığını anlaması adına; çocuk altına kaçırdığı zaman ebeveynin bu durumun hoş olmadığını yüz ifadeleriyle belli etmesidir. Burada bu ifade ediş abartılmamalı; fiziksel bir tepkiye veya olumsuz bir söyleme dönüştürülmemelidir.
Gece uyandırma ve sıvı kısıtlama
Çocuğun gece tuvalete gitmek için uyandırılmasının veya yatmadan önce sıvı tüketiminin azaltılmasının enürzisin iyileşmesi için fayda sağladığını gösteren bir araştırma mevcut değildir. Bu yöntem sadece geceleri yatağın kuru kalmasını sağlar.
Alarm yöntemi
Enürezis tedavisinde alarm kullanımı ülkemizde henüz yaygınlaşmış bir yöntem değildir; ancak enürezis tedavisinde oldukça yüksek oranda(%60-80) fayda sağlanır. Fayda oranının artması için ailenin enürezisli çocukla süreci uyum içerisinde götürmesi gerekir. Süreç oldukça yorucu geçebilir özellikle alarmın sesi tüm aile fertlerini rahatsız edebilir fakat sabırla sonuna kadar gidilmelidir.
Bu yöntemin uygulanması için öncelikle bir alarm sistemine ihtiyaç vardır. Alarm sisteminde çamaşırdaki ıslaklığın algılanması için bir uç mevcuttur. Bu uç çocuğun iç çamaşırına yerleştirilir. Uyarıcı cihaz ise çocuğun omzuna takılır. Gece çocuk altına kaçırmaya başladığı anda alarm sistemi çalışır ve çocuğu uyandırır. Uyanan çocuğun tuvalete giderek tuvaletini orada tamamlaması istenir. (Başlangıçta bir ebeveynin eşlik etmesi iyi olabilir.) Bu şekilde çocuğun geceleri alarmdan önce mesanesinin doluluğunu fark ederek kendiliğinden tuvalete gitmesi amaçlanır.
Süreç düzenli bir şekilde işlerse fayda sağlanması muhtemeldir. Ancak bazen takipteki düzensizlik, alarmın çocuğu uyandırmak için yeterli olmaması, ev halkının alarm sesine tahammül edememesi gibi nedenlerden ötürü süreç sekmeye uğrayabilir. Böyle durumlarda tedavi süreci için yeterli ilerleme kaydedilmedi ise bozukluk tekrar ortaya çıkar. Alarm tedavisine son verilebilmesi için çocuğun en az 14 gece peş peşe altını kuru tutması gerekir. 14 günün ardından alarm sistemi kaldırılır. Eğer bozukluk tekrar ederse aynı şekilde alarm kullanılmaya başlanılır. Bozukluğun geriye dönüş sıklığı araştırmalara göre % 5-30 arasındadır.
Psk. Aslıhan ÇELİK
